Demande de visite médicale

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Votre demande de visite médicale a-t-elle un rapport avec une infraction liée à la consommation d’alcool ou stupéfiant ? *

Votre demande fait suite à une infraction liée à *

Une consommation d'alcool
Une consommation de stupéfiant
Une consommation d'alcool et de stupéfiant

Quel est le motif de votre visite médicale ? *

Suite à une infraction routière
Prolongation durée validité du permis
Renouvellement permis professionnel
Pour l’obtention d’une nouvelle catégorie (VTC, poids lourds…)
Pour raisons de santé
Autre

Motifs

Quel est le statut de votre permis de conduire ? *

Permis suspendu
Permis annulé
Permis invalidé
Permis avec validité limitée

Quel est le statut de votre permis de conduire ? *

Permis suspendu
Permis annulé
Permis invalidé
Permis avec validité limitée

Durée de la suspension de votre permis *

Durée de l'annulation / invalidation de votre permis *

Nombre de visites ? *

1ère visite
2e visite
3e visite
Plus de 3 visites

Votre demande concerne quelle catégorie de permis *

Permis A et B (moto et voiture pour les taxis, ambulances...)
Permis C, CE, C1, C1E (Poids lourds)
Permis D, DE, D1, D1E (Transports commun)

À partir de quelle date souhaitez-vous un rendez-vous ? *

Au plus-tôt
En Novembre 2025
En Décembre 2025
En Janvier 2026
En Février 2026

Coordonnées

Nom *

Nom de jeune fille

Prénom *

Date de naissance *

Votre département de naissance *

Commune de naissance *

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Validation

Formule Standard *

Prix : 39,00 € TTC

✅ Analyse de votre situation
✅ Prise de RDV médical
✅ Confirmation par email
✅ Dossier administratif complet
✅ Support email

Nos options disponibles

Rendez-vous urgent - 20,00 €

✅ Traitement prioritaire de votre dossier
✅ Veille active et assistance complète
✅ Support téléphonique
✅ Formule Standard Incluse

Nos options disponibles

Dossier imprimé - 10,00 €

✅ Impression de votre dossier en couleur
✅ Réception à domicile de votre dossier prêt à l'emploi

Total TTC *

Article Quantité Qté Total

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Formule Standard 1 39,00 €

Rendez-vous urgent 1 20,00 €

Dossier imprimé 1 10,00 €

Sous-total

Total 39,00 €

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a-t-elle le une

Hors frais de consultation à régler au médecin

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